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DEMANDE D’ADHÉSION
Date :_______________
Numéro de permis du CMQ ou d’une autre province
____________________
NOM :______________________________________________
ADRESSE :__________________________________________
Domicile code
postal
_________________________________________
Bureau
code postal
EMPLOYEUR (S) :_____________________________________
TITRE :______________________________________________
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE :( )
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Domicile
( )
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Bureau
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Adresse courriel
______________________________
Télé-Avertisseur ou portable
TEMPS COMPLET :___________ TEMPS PARTIEL :__________
Veuillez donner un aperçu du genre de pratique ainsi que les
activités professionnelles autre que la médecine du travail :
Autres sociétés ou associations médicales auxquelles vous
participez :
Postes universitaires :
Nom de l'entreprise qui vous emploie :
Date de naissance :____________________________________
Université / Année de graduation : _________________________
Entraînement post-gradué :_______________________________
Date d’admission à l’A.M.T.Q. _____________
__________________________
Initiales du Président ou Secrétaire
PRIÈRE DE JOINDRE
UN CHÈQUE AU MONTANT DE LA COTISATION
ANNUELLE À LA
PRÉSENTE DEMANDE
Cotisation 2007-2008 : 250$ +
·
TPS :5% 12,50$- # R-126291871
·
TVQ : 7,5 % 19,69$- # 10061009043
=TOTAL : 282,19$
J’autorise l’AMTQ à mentionner mon nom en tant que nouveau membre
sur le site internet de l’Association.
Signature
Date
Envoyer votre
demande:
AMTQ
7400, boul. Les Galeries d'Anjou
Bureau 410
Anjou (Québec)
H1M 3M2
Téléphone:
514-355-8001
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